REVISTA MEXICANA DE COLOPROCTOLOGIA

Enfermedades del Ano, Recto y Colon

2o. Semestre1996, Año 2., Vol. 2

 
CONTENIDO
(ARTICULOS ORIGINALES)

HISTORIA DE LA MEDICINA Y CIRUGIA EN MEXICO
Dr. Manuel A. Manzanilla Sevilla

 

1
CONTRIBUCIONES ORIGINALES
(TRABAJOS CIENTIFICOS)
COLECTOMIA LAPARASCOPICA POR CANCER
Dr. Rene Hartman

2
REVISION RETROSPECTIVA DEL TRATAMIENTO DEL CONDILOMA ACUMINADO, EN EL MUNDO Y SU MANEJO EN NUESTRO MEDIO
Dr. Marco Vinicio Pérez Mariscal
Dr. Gabriel Bucio Velázquez

5
CUERPOS EXTRAÑOS EN RECTO
Dr. Daniel A. Guerra Melgar
Dra. Audrey de Coss Tovilla

9
CORRELACION CLINICO-PATOLOGICA DE ENFERMEDADES PROCTOLOGICAS EXPERIENCIA DE 11 AÑOS EN LA PRACTICA PRIVADA.
Dr. Salvador López Patiño
Dr. Gabriel Bucio Velázquez

16
ES NECESARIO CREAR UNIDADES DE PROCTOLOGIA EN LOS HOSPITALES
Dra. Ma. Prieto Reyes
Dr. Luis Vázquez Márquez
Dr. Javier Moreno Julia

21
ARTICULO DE REVISION
FISTULAS ANO-RECTO-PERINEALES (A-R-P)
Dr. Gabriel Bucio Velázquez.
Dr. Marco Vinicio Pérez Mariscal

27

 

XXII CONGRESO Y PATROCINADORES

 

2o. SEMESTRE 1996
RESUMEN

Estudios preliminares han sugerido que la resección de colon asistida por laparoscopia puede estar asociada a una estancia más corta en el hospital, menos dolor postoperatorio y una menor incidencia de complicaciones serias entre las cuales se incluye una menor necesidad de transfuciones y una disminución en el porcentaje de infecciones de la herida. Aunque algunas técnicas de laparoscopia han descrito la resección totalmente laparoscopica, la gran mayoría de los cirujanos hacen hoy en día la resección del colon laparoscopicamente asistida.
Hasta que los avances en la tecnología permitan a los cirujanos efectuar la anastomosis intraabdominalmente en una forma más fácil y extraer los especímenes morcelados o en alguna otra forma práctica se generalizará la resección totalmente laparoscópica. Mientras que sea necesario el hacer una incisión para extraer el espécimen, tiene sentido el utilizar esta incisión para facilitar el hacer la anastomosis.
En los Estados Unidos, el cáncer colo-rectal es el segundo en frecuencia y se tiene aproximadamente 160.000 casos por año, por lo tanto es extremadamente importante el determinar el papel que juega la cirugía laparoscópica en el cáncer localizado o el cáncer loco-regional. Desafortunadamente no hay estudios prospectivos controlados que compáren la cirugía abierta con la cirugía laparoscópica del colon especialmente por cáncer, sin embargo quedan algunas preguntas acerca de la cirugía laparoscópica para la resección de un cáncer, de las más importantes son:
1.- Es posible hacer una resección oncologicamente aceptable.
2.- La mortalidad y la morbilidad se comparan con la cirugía convencional.
3.- La posibilidad de recurrencia en el lugar de insercción de los trocares.
 
SUMMARY
Preliminary studies have sugested that laparoscopic assited colon surgery may be associated with shorter hospital stay, less post operative pain and lower incidence of serious complications. Most surgeons are doing laparoscopic assisted colon resections rather than totaly laparoscopic resecctions because as long as we need to perform an incision to remove the specimen makes sense to use it to assist in performing the anastomosis
It becomes extremely important to try determine the role of laparoscopic surgery to treat the patient with localized and regional colorectal malignancies.
The main issues regarding laparoscopic colon resection for cancer are:
1.- The ability to perform acceptable oncologic resection.
2.- Morbidity and mortality compared with conventional surgery.
3.- The issue of port site malignancy.
Other minor issues are the cost, Education and training and inmunological response to laparoscopic surgery.
All of this issues are going to be discused with a personal and profesionnal poit of view, giving us a very mature opinion regarding the actual and future position of the laparoscipic colon resections.
1.- POSIBLE HACER UNA RESECCION ONCOLOGICAMENTE ACEPTABLE.
 
 
Acerca de esto necesitamos valorar algunos puntos como son: a) Si los márgenes de resección son adecuados, b) Si la cantidad de ganglios del mesenterio son adecuados y c) La incapacidad para palpar en una forma adecuada la cavidad abdominal.
a) Milson y Decanini (1), hicieron un trabajo en el que se efectuaban una autopsia post-procedimiento después de haber hecho una resección laparoscópica de colon, en este trabajo midieron la longitud de los vasos mesentéricos residuales y en general valoraron la magnitud de las resecciones pélvicas y del mesenterio. Sus conclusiones fueron de que no había duda de que es posible el hacer una adecuada resección laparoscópica del colon.
Al Terminar este estudio se movieron a la fase II del estudio clínico siguiendo los principios oncológicos establecidos entre los cuales se incluye la ligadura proximal del paquete vasculo linfático, la prevención de la diseminación intraluminal del cáncer, la resección en bloque de todos los tejidos anexos al tumor y el aislar el tumor de los tejidos anexados.
Obviamente la principal pregunta permanece sin respuesta y es ¨La resección laparoscopica del colon por cáncer es comparable a la cirgía abierta¨ para esto es necesario que exista un estudio clínico de fase III que esperemos nos responda cuales son los resultados a largo plazo en sobrevida y recurrencia.
b) Acerca de la cantidad de ganglios linfáticos obtenidos hay muchos reportes publicados que comparan la cantidad de ganglios linfáticos obtenidos por cirugía abierta con la laparoscópica, mostrando que el número de ganglios es comparable con ambas técnicas. Algunos reportes como recientemente lo publicó Franklin y col. (2) revela que se obtuvieron más ganglios linfáticos con los procedimientos laparoscópicos que con los abiertos.
c) Acerca de la incapacidad para palpar en una forma adecuada la cavidad abdominal causa algunos cuestionamientos como son, deberíamos rutinariamente de hacer una TAC de la pelvis y del hígado con medio de contraste, deberíamos de utilizar ultrasonidos laparoscopicos para asegurarnos de que no hay lesiones en el hígado o que no existen ganglios linfáticos que estén tomados.

En la mayoria de las series incluyendo una nuestra, la colonoscopia intraoperatoria ha sido muy útil para identificar que los margenes sean adecuados y también para identificar lesiones sincrónicas.
2.- MORBILIDAD Y MORTALIDAD.
En relación a la morbilidad y mortalidad hay múltiples estudios publicados que comparan la morbilidad y la mortalidad para ambos procedimientos y muestran una tendencia a disminuir la morbilidad en los procedimientos de resección de colon por vía laparoscópica.
3.- RECURRENCIA DE LOS SITIOS DE ENTRADA.
Estos probablemente sea en la actualidad el principal punto de discusión y es algo que es molesto y difícil de explicar.
Nouka y col. publicaron en el British Journal of Surgery en 1994 una serie de 18 casos en los cuales el puerto de entrada de los trocares mostraba recurrencia de malignidad, esto se presentó entre los años 1978 y 1993, 10 de estos casos se presentaron en 1993, desde entonces ha habido algunos otros reportes y por supuesto hay casos que no se han reportado como es un caso de nuestra serie en un tumor Dukes b1.
Fingrehut (3) en una revisión de 224 procedimientos laparoscópicos colorectales (de los cuales 92 fueron por cáncer) que fueron efectuados por diferentes cirujanos encontró 3 recurrencias en los puertos de entrada de los trocares, 1 de estos era un Dukes a y 2 eran Dukes b, esto es una situación para preocuparse puesto que lo lógico que este tipo de problemas (recurrencia) no deben de pasar en estos estadios.
Como posibles explicaciones se incluye un aumento de la exfoliación celular, algunos tipos de falla en las técnicas oncológicas que posiblemente incluyen el contrato repetido de instrumentos contaminados con los sitios de entrada.
Hay algunas otras preguntas que se presentan acerca de esto como ¿Que tan real es este problema?, ¿Cuál es el común denominador de esto?, ¿Cual es la incidencia de este tipo de recurrencia, en las incisiones de la laparotomía? No hay ningún reporte que sea adecuado acerca de esto, ¿ El pneumoperitoneo de alta presión aumenta el potencial metastásico o de implantación de las células malignas?, ¿Es acaso la biología de la incisión de los puertos de entrada de los trocares diferente a la incisión de los puertos de entrada d los trocares diferente a la incisión de una laparatomía?, todas estas preguntas permanecen sin respuesta.
Con todas estas dudas presentes se va a encontrar a algunos pacientes que prefieren la cirugía tradicional en vez de una cirugía laparoscópica sin embargo esto no significa que la cirugía laparoscópica sea inadecuada.
Hay algunos otros cuestionamientos acerca de la factibilidad de hacer las resecciones laparoscópicas de colon tales como son el costo, la educación, el entrenamiento, las funciones inmunes y la calidad de vida.
El costo, esto es nuevamente una situación difícil de abordar porque hay múltiples variables como son los cargos del hospital contra los costos reales, las variaciones del costo dependiendo del área geográfica y algunas cosas intangibles como son el tiempo que se tarda en instalar el equipo y en retirarlo, los beneficios a la sociedad si es que el paciente regresa más pronto a su trabajo, la posibilidad de disminuir las adherencias lo cual también significa menos obstrucciones intestinales etc. No voy a tratar de contestar todas estas preguntas en esta presentación sin embargo debo decir que ciertos autores han encontrado que las resecciones laparoscopicas de color después de que ha pasado la curva de enseñanza tienden ha ser más baratas si no iguales que la cirugía tradicional.
Educación y Enseñanza. ¿ Acaso debemos de poner una moratoria al entrenamiento de los cirujanos para que hagan colectomias por vía laparoscopica por cáncer hasta que un estudio randomizado en forma prospectiva se haya completado?, obviamente es un tópico controversial y hay muchos cirujanos que están bien entrenados en laparoscopia que deben ser capaces de ofrecer esta técnica como una forma adecuada de manejo a sus pacientes.
¿Quién debe de acreditar a estos cirujanos?, esto debe ser respondido por los comités locales de credencialización de los hospitales o de las sociedades quirúrgicas locales, esto incluye la necesidad de cada cirujano tome los cursos que sean adecuados, prácticas en el laboratorio, ayudantías y después cirugía supervisada etc.
La respuesta inmunologíca a la cirugía laparóscopica es otro tópico que amerita un comentario, ultimamente se han presentado reportes en la literatura, que tratan de determinar si la respuesta inmune se compromete menos con un procedimiento laparoscopico algunos han tratado algunos tópicos como son los niveles de IL-6. La Actividad de los macrofagos etc. Si esto es real es posible que se tengan menos recurrencias del cáncer de colon con la resección laparoscopica.
¿Deben los cirujanos laparoscopicos bien entrenados ofrecer este procedimiento a sus pacientes con cáncer colo-rectal?.
Yo pienso que si el cirujano esta dispuesto a convertir en abierto el caso, en el momento en que piense que los principios oncológicos antes mencionados se están comprometiendo, si es capaz de llevar sus estadísticas, analizarlas y poder reportarlas a sus colegas, al comité de credenciales de sus hospitales, a los centros apropiados y además el paciente esta totalmente informado de que no se tienen los datos de seguimiento a 5 años de estos casos, se responden todas sus dudas y se le notifica acerca de la posibilidad de recurrencia en los sitios de inserción, entonces el cirujano debe de hacer este tipo de cirugía.

 

 

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